银保监会发文规范保险公司健康管理服务

来源: 银保监会网站   

为进一步规范保险公司健康管理服务行为，提升相关服务质量和水平，保护消费者合法权益，银保监会近日印发了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》是贯彻落实《健康保险管理办法》，进一步丰富健康保险产品内涵，完善监管制度、规范服务行为，促进商业健康保险稳健发展的重要举措，在促进人民群众健康生活方式和科学运动习惯养成、提升健康水平、降低疾病发生率、减少医疗费用支出、提升健康保险专业化服务水平等方面将发挥积极作用。主要内容：一是明确健康管理服务的概念和目的。将保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型，并对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定，提出保险公司开展健康管理服务是通过对客户健康危险因素的干预，预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，通过降低疾病发生率、提升健康水平，进而降低医疗费用支出。二是提出健康管理服务应遵循的原则和要求。保险公司开展健康管理服务应遵循科学性、合理性、安全性、有效性、客观性及符合伦理学要求等基本原则。同时要求保险公司开展健康管理服务要尊重客户的知情同意权、保护客户的隐私权，确保相关数据和信息安全，及时做好服务评价反馈和投诉处理等。三是完善健康管理服务的运行规则。对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统，以及对第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等方面要求进行了明确。对保险公司开展健康管理服务的信息披露内容、原则和途径提出了要求，切实保护消费者合法权益。四是强化健康管理服务的监督管理。提出了建立内部问责机制、信息报送机制、重大事故和突发群体事件应急处置与报告等方面的具体要求。此外，注重发挥保险行业协会自律组织作用，支持其探索建立保险公司间健康管理业务交流平台和健康管理服务机构评价体系，并牵头制定行业管理、技术、数据等相关标准。

下一步，银保监会将按照《通知》要求，推动保险公司做好健康保险与健康管理的融合发展，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。

中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知

各银保监局，各保险公司，中国保险行业协会：

为进一步落实《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号）有关要求，规范保险公司健康管理服务行为，切实提升专业化服务水平，促进商业健康保险稳健发展，现就有关事项通知如下：

一、明确服务要求

（一）保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。

（二）保险公司提供健康管理服务的目的，是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平；丰富健康保险业务内涵，强化风险管理专业能力；促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合。

（三）保险公司提供的健康管理服务应当在遵守国家相关法律规定的前提下，符合科学、安全、有效的要求，不得开展涉及以下情形的服务：

1．自行开展属于医疗机构执业许可范围内的服务；

2．安全性不确切或明确存在安全性问题；

3．涉及伦理风险或存在伦理问题；

4．未经医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法；

5．无法客观评价或结果不可靠的检测方法；

6．与客户健康需求明显不相关联的服务；

7．其他不适合开展的服务。

（四）保险公司提供健康管理服务应遵循以下要求：

1．根据公司自身服务能力、客户需求和健康保险业务特性，科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格；

2．主动告知客户健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险，并获得客户的知情同意。如有第三方服务合作机构参与，须一并告知；

3．获取客户健康数据时应当获得客户授权同意；

4．未经客户授权不得对外提供客户个人信息或任何健康数据，依法保证数据安全和保护个人隐私；

5．建立客户健康管理服务评价反馈及投诉处理机制；

6．其他要求。

（五）保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，并应在条款中明确健康管理服务的主要内容，同时在精算报告中说明其定价依据。

保险公司单独提供健康管理服务的，应签订健康管理服务合同并在合同中注明服务内容和服务价格。

单独提供健康管理服务的，不得与保险产品捆绑强制销售，不得强制要求购买保险产品的客户购买健康管理服务。

二、规范业务运行

（六）保险公司应建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度，指定专门的部门和人员负责健康管理服务的管理和实施。

（七）从事健康管理服务的人员应具有保险专业知识、相关医学教育背景或者取得健康管理师职业资格证书。

保险公司应建立健康管理人才队伍培养体系，并对健康管理服务人员进行定期培训。

（八）保险公司应建立健康管理服务信息系统，实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能。

保险公司健康管理服务信息应与客户投保、理赔等信息实现共享。

（九）保险公司不能自行开展的健康管理服务，可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构合作，丰富健康管理服务内容，满足客户多样化、个性化的健康需求。

（十）保险公司应选择具备其服务领域相关执业许可或经营资质的健康管理服务合作机构开展合作。

保险公司应充分运用卫生健康部门、市场监督管理部门、民政部门、信用评估机构、行业协会等的公开信息，对健康管理服务合作机构进行遴选。

（十一）保险公司应在与健康管理服务合作机构的合作协议中增加服务质量的约定内容、违约条款以及违约中止合作相关条款，明确服务责任，保护客户合法权益。发生违约中止合作的，依照合作协议解约后，将相关情况报送保险行业协会。

保险公司应建立对健康管理服务合作机构的定期评价监督机制，加强评价结果的运用，督促服务机构改善服务质量，提升服务水平。

（十二）保险公司应向社会公众披露其健康管理服务相关信息，在公司官网上对包含健康管理服务的保险产品或单独提供的健康管理服务项目、合作机构名单等进行信息披露。披露信息应当遵循真实、完整、及时、有效的原则，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

（十三）保险公司应规范开展和提供健康管理服务。保险公司总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任。总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查，并将检查结果报送银保监会及其所在地派出机构。

（十四）保险公司应建立完善内部问责机制，针对出现的违规问题或重大风险事件，对相关责任人予以内部问责，并将问责情况报送银保监会及其所在地派出机构。

三、强化监督管理

（十五）健康管理业务相关统计信息每半年报送一次。每年7月31日之前报送本年度上半年业务统计情况；每年1月31日之前报送前一年度业务统计情况和健康管理业务开展情况报告，内容应真实、完整、有据可查。

（十六）健康管理服务中发生重大事故和突发群体事件的，保险公司应第一时间启动突发事件应急工作预案，组织开展处置工作并及时向银保监会及其所在地派出机构报告有关情况。

（十七）银保监会及其派出机构依法采取多种形式，对保险公司健康管理服务进行监管。对保险公司违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响的，依法采取相应监管措施，并可依法进行行政处罚；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。

（十八）支持保险行业协会积极开展行业自律，引导保险公司依法、合规开展健康管理服务。支持行业协会按照公开透明的工作原则，探索建立健康管理服务合作机构评价体系。支持行业协会建立保险公司健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定服务、技术、数据等相关标准，建立相关信息共享机制。

本通知自下发之日起执行。《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》（保监发〔2012〕73号）同时废止。

2020年9月6日

中国银保监会有关部门负责人就《关于规范保险公司健康管理服务的通知》答记者问

为进一步规范保险公司健康管理服务行为，提升相关服务质量和水平，保护消费者合法权益，银保监会近日印发了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》）。银保监会有关部门负责人就相关问题回答了记者提问。

一、《通知》制定的背景是什么？

随着我国经济社会的发展，人民生活水平的提高，多层次、多样化、个性化的健康保障需求持续增长。党的十九大报告明确提出“实施健康中国战略”、“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。国办《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、我会与国家卫生健康委等十三部委联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等政策文件明确支持商业保险机构参与健康中国建设，要求“推动健康保险与健康管理融合发展”。2012年原保监会《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》首次规定保险公司可以在健康保险产品中提供健康管理服务。2019年我会颁布实施的新《健康保险管理办法》专门规定了“健康管理服务与合作”一章，明确了健康管理的主要内容及与健康保险的关系，提高了健康管理服务费用在健康保险保费中的占比，确立了保险机构开展健康管理服务的基本规则。

近年来，越来越多的保险公司探索为客户提供健康管理服务，在丰富健康产品内涵、提升人民群众健康水平、降低医疗费用支出、提升健康保险专业化服务水平等方面发挥了积极作用。通过深入调研分析，我们认为目前保险行业开展的健康管理业务总体上仍处于初期发展阶段，尚未形成成熟的服务模式，一定程度上存在服务质量不高、服务内容繁杂、服务边界不清的问题，甚至异化为获客工具和手段。在健康保险与健康管理融合发展已成为行业发展趋势、保险公司普遍把健康管理作为健康保险增长新动能的背景下，有必要根据行业实际情况，完善健康管理服务监管制度，规范公司服务行为，提升服务质量和水平，更好地保护消费者合法权益。

二、《通知》的制定过程和总体思路是什么？

《通知》起草过程中，充分听取医学领域和健康管理行业专家的意见，认真梳理了保险行业开展健康管理服务情况，在借鉴国际经验，并结合业内实际的基础上，形成了《通知》。

《通知》制定的总体思路是：建立保险公司健康管理业务监管框架，规范服务行为，补齐监管短板，防范潜在风险，推动健康管理服务与健康保险业务融合发展，拓展健康保险服务内涵，提高人民群众健康水平，提升健康保险风险管控和专业化服务能力。

三、请介绍一下《通知》的主要内容？

（一）明确健康管理服务的概念和目的

《通知》对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定，将保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型，并提出保险公司开展健康管理服务是通过对客户健康危险因素的干预，预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，通过降低疾病发生率、提升健康水平，进而降低医疗费用支出。

（二）提出健康管理服务应遵循的原则和要求

《通知》明确保险公司开展健康管理服务应遵循科学性、合理性、安全性、有效性、客观性及符合伦理学要求等基本原则；同时提出保险公司开展健康管理服务要尊重客户的知情同意权、保护客户的隐私权，确保相关数据和信息安全，并及时做好服务评价反馈和投诉处理等要求。

（三）完善健康管理服务的运行规则

《通知》对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统，第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等方面要求进行了明确。此外，还对保险公司开展健康管理服务的信息披露内容、原则和途径提出了要求，切实保护消费者合法权益。

（四）强化健康管理服务的监督管理

《通知》明确了保险公司开展健康管理服务的合规要求和内部问责机制，压实公司主体责任。对保险公司开展健康管理服务的信息报送、重大事故和突发群体事件应急处置与报告等提出了要求。此外，《通知》注重发挥保险行业协会自律组织作用，支持其探索建立保险公司间健康管理业务交流平台和健康管理服务机构评价体系，并牵头组织行业制定管理、技术、数据等相关标准。

四、围绕《通知》，下一步工作安排是怎样的？

答：下一步，银保监会将开展以下工作：一是做好《通知》的贯彻落实工作，引导行业发挥自身优势，依法合规开展健康管理业务，促进商业健康保险稳健发展。二是强化健康管理服务的监督管理，规范服务行为，提升服务质量，保护消费者合法权益。三是支持行业协会加强自律，促进保险公司提升专业能力和服务水平。

来源: 银保监会网站

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