普通意外险变身境外旅游险 设计坑人理赔“跑断腿”

来源: 证券日报-资本证券网 作者：冷翠华   

金评媒（https://www.jpm.cn）编者按：消费者表示，保险产品设计应走心；专家提醒消费者买保险应看清条款。

“十一”长假将至，在不少人的出行计划中，都少不了一份保险保障。

保险消费者张程（化名）是一名出游必配保险的人士，多年未进行理赔。但曾经的一次理赔经历却让他深深体会到“跑断腿”的感觉，并呼吁保险公司设计产品要走心，不要让消费者掉坑里；与此同时，业内人士也提醒消费者，在购买保险时最好留心条款细节，前期多费点心思才可能带来后期的顺利。对于假期出游的保险配置，也有一些需要注意的问题。

被拒赔才发现条款“硬伤”

在一次欧洲游期间，张程因意外受伤而到当地医院进行治疗。回国后，当他向购买境外旅游险的保险公司发起理赔时，却遭到了拒赔。

让张程没想到的是，该保险公司的拒赔理由之一是：此次医疗不在该保险合同指定的二级及以上医院范围内。得此反馈，张程才又仔细看了该款境外旅游险的条款，原来，这款所谓的境外旅游险条款就是套用的国内普通意外险条款，而“二级及以上医院”也仅仅是针对国内医院。

明明购买的是境外旅游险，为何对应的意外受伤就诊医院却是国内的医院，张程百思不得其解。保险公司拒赔也让他不能接受。他一方面向保险业的朋友求助，一方面通过保监会的投诉渠道反映问题。经过多次沟通，最后，该保险公司与张程达成了赔付协议：按合同约定的九成进行赔付，可谓一波三折。

事情虽然得到了解决，但张程认为，该保险公司将国内普通意外险换个名字就当作境外旅游险销售本身不合理，在理赔环节还以“治疗不在二级医院范围内”为由拒赔更是让人难以接受。受此次理赔事件的影响，这家保险公司也发现了该产品的问题，进行了下架处理。

业内人士表示，跳出该事件本身来看，此次理赔波折反映出当前我国保险市场上买卖双方的心态都还不成熟。虽然这家保险公司下架了奇葩产品，但不排除还有类似的产品在售。

首先，从卖方来看，这款保险产品存在名不副实的情况，名字是境外旅游险，销售人群也是境外旅游人群，却是对应的国内医疗体系。“如果是无心之过，那只能说明太不专业或者太不走心；如果是故意为之，那就是赌出险率和拒赔成功率。”一位不愿具名的业内人士表示。

其次，从买方来看，也存在购买保险很随意，付款之前没有弄明白条款的情况。上述人士表示，由于旅游险、意外险大多价格便宜，而且粗看起来保障额度高、保障范围广，所以不少消费者就是简单看看就下单购买了。“买了保险如果没有用上当然是好事儿，消费者事后一般也不会细究条款，只有当遇到出险理赔时，条款的重要性才凸显出来。”上述人士表示，保险是一种特殊商品，为了避免今后的麻烦，消费者在购买之前应当仔细阅读条款。“消费者的挑剔是对保险公司的倒逼，也促使他们提高产品质量。”他表示。

“十一”买保险要注意什么？

“十一”长假是出游或探亲访友的高峰期，也是全年中意外伤害风险最高的时期，因此，人们应高度重视安全，并安排合适的保险保障。那么，节假日期间购买保险要注意些什么呢？业内人士给出了相应的建议。

第一，要注意区分产品。例如，同样是旅游保险，有的产品只保障意外医疗而不保障疾病医疗；有的产品设置有免赔额有的产品无免赔额；有的保障计划包含门诊医疗，而有的只保障住院医疗，还有的产品只保障意外伤残。

同时，值得消费者注意的是，不同的境外旅游产品侧重保障范围不一样，并且不同保险公司合作的全球救援机构的分布也有差别，有的重点针对东南亚地区，有的针对欧美地区，消费者要根据自己的目的地选择合适的产品和救援机构。

第二，要注意看清条款细节。例如，虽然旅行险大多保障意外伤害风险，但需要留意的是，很多极限户外运动如攀岩、潜水、山地穿越等可能并不在普通旅行险的承保范围内，而含有“高风险运动保障”的产品才可能会保障这些风险。

同时，消费者对拿不准的或者表述不清楚的条款，最好能提前向保险公司咨询清楚。例如，某款在售境外旅游保险计划中包含境外住院医疗。在详细条款中有这样的表述：“该保险计划包含的境外住院医疗，就是指在保险期间内，被保险人在境外因遭受意外伤害或突发急性病需要立即住院救治，保险人通过救援机构安排就医并承担合同约定的境外治疗发生的费用。”对此，消费者最好提前问清楚，如果需要在境外住院治疗，是可以自主选择医院就医，还是必须先报案，然后由保险公司通过救援机构来安排就医才可以报销。

（编辑：杨少康）

来源: 证券日报-资本证券网 作者：冷翠华

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