大病保险诈骗近300万 监管通报人保财险“三宗罪”

来源: 北京商报   

大病保险是政府部门高度重视的一项民生工程，不过有险企员工居然在这方面动起了歪脑筋。10月16日，一则“人保财险兰州市分公司李某利用职务之便，涉嫌诈骗大病保险资金近300万元”的消息激起了千层浪。涉嫌诈骗资金近300万元的背后不仅是人保财险对大病保险重要性认识的不足，还反映出该公司信息化建设投入不足、系统风控能力还有待提高。这一事件也引发了银保监会对32家承保大病保险险企的全面排查。

员工“监守自盗”

10月16日，银保监会发布通报称，经查，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

不过，因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。该案件仍在进一步侦办中。

“性质严重、影响恶劣”是银保监会对该案的总结。同时，银保监会还表示，李某一案反映出人保财险在大病保险工作中还存在明显不足，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风险能力亟待提高。

银保监会指出，人保财险在大病保险工作中存在人员管控薄弱、内控能力不足、系统建设滞后等问题。例如人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞；人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

那么，人保财险对该事件如何应对，在提升内控方面有何举措？北京商报记者就此采访人保财险，但截至发稿该公司未予以回复。对此，保险专家表示，该案件反映出，此员工对公司内控整个流程以及大概各环节的管控点都非常熟悉，熟练抓住公司内部漏洞从而进行多次作案。

据了解，所谓大病保险，即城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。从银保监会发布《关于调整保险公司大病保险经营资质名单的公示》来看，获得大病保险经营资质的保险公司共计32家，其中人身险公司17家，财产险公司15家。

编制虚假材料成“重灾区”

人员管控薄弱、内控能力不足或还体现在罚单上。据北京商报记者统计，今年前三季度该公司已合计收罚单超30张，其中编制或提供虚假资料成为“重灾区”。

例如今年7月，吉林银保监局“一口气”向人保财险吉林分公司下发7张罚单，处罚原因均为人为调整手续费支出造成业务、财务数据不真实，7张罚单累计罚款101万元，同时吉林银保监局还责令人保财险吉林分公司停止接受商业车险新业务2个月，停止接受新业务的期限自2019年7月22日至2019年9月21日。

今年3月，人保财险兴安盟分公司因农业保险承保理赔档案存在不真实、不完整问题，累计被罚59万元。内蒙古银保监局表示，经查，2016年1月1日至2017年7月31日期间，该公司农业保险承保理赔存在不真实、不完整问题档案266份，问题档案占检查承保理赔档案的比例为43%。

值得注意的是，今年上半年人保财险开始转型发力非车险业务。中国人保(9.060, 0.02, 0.22%)集团董事长缪建民曾在年中业绩发布会上表示，上半年，人保财险实现非车险保险业务收入1085.5亿元，保费占比提升至46%，增量保费收入贡献度达83.7%，成为拉动公司发展的重要力量。

非车险业务中，上半年农险业务实现保费收入220.3亿元，同比增长18%，市场份额近50%，同时，上半年意外伤害及健康险的保险业务收入409.37亿元，同比增长41%，人保财险方面表示，主要是其城乡居民、城镇居民及新农合大病保险业务快速发展，扶贫医疗救助保险、长期护理保险等非大病业务保费规模突破百亿元。

掀全面自查风暴

对于此次人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金近300万元，银保监会指出，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度地存在。由此，针对大病保险承办公司的全面自查工作也随之启动。

据了解，银保监会此次提出了切实提高政治站位、严肃问责决不姑息、以案为鉴加强管理、全面自查认真整改四项工作要求。

针对人保财险方面，银保监会要求该公司认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会。

同时，在行业方面，银保监会要求大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

行业全面自查随即启动，银保监会要求，大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

有业内人士也向记者坦言，该案件并非偶然的个案，只是监管单独进行了通报，事实上，一些险企员工通过内外勾结骗取保险资金的案件并不稀奇。通常，保险业赔款支出中会有20%左右的水分，而该水分产生的一项重要原因即源自于公司员工的内外勾结。

值得注意的是，人保财险该案件的发生也与系统建设滞后有关，人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

对此，有业内人士向记者表示，该方面保险公司可能也会存在一些“难言之隐”，通常在与医保部门系统的对接方面，保险公司话语权较小。由于考虑信息安全、核心机密等问题，使得保险公司在顺利对接医保部门系统方面产生阻力。

来源: 北京商报

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