险企抢滩“带病投保” 一刀切被拒保已成过往？

来源: 新京报   

最近，甲状腺结节患者杨依（化名）顺利通过某保险平台的智能核保系统，购买了一份长期重疾险。

生活的压力充盈着焦虑感，让杨依有了购买保险的想法，但不少线上投保的医疗险、重疾险均将甲状腺结节列入健康告知中，且并无智能核保功能，线下的人工核保麻烦且无法预知结果，因此，杨依投保困难重重。

今年发布的《中国中青年防癌科普报告》显示，我国甲状腺结节的患病率为18.6%，也就是说，平均每5个人里，就约有1人是甲状腺结节患者。不健康的生活方式、较大的工作压力，让不少人患上了甲状腺结节、高血压等疾病，过去，这类人群往往面临着可买保险产品种类及数量较少、线下核保麻烦且不确定性较大等问题，如今，这类保险术语上的“非标准体”人群，正在获得越来越好的投保体验。

不过，对于普通消费者而言，即便有搭载智能核保功能等“带病投保”类产品，也需要在投保时认真核对相关条件，减少未来理赔环节的风险。

甲状腺结节患者可投保，一刀切被拒保已成过往

搭载智能核保功能的产品，可助消费者快速线上投保，而传统的人工核保至少需要三五天。

“智能核保后，结果显示，以我的身体状况还是可以买这款保险的，只是甲状腺癌及其转移癌症不在保障范围内，我接受了这个条例。整个投保过程都是在网上进行的，十几分钟就完成了，保险的价格也和没经过智能投保环节的一样。”甲状腺结节患者杨依最近通过某保险平台的智能核保系统，购买了一份长期重疾险。

近两年来，带有智能核保功能的保险产品已越来越常见。新京报记者在保险销售平台慧择网看到，目前在市场上较受欢迎的几款重疾险产品如达尔文超越者重疾险、嘉多保重疾险等，均支持智能核保，这使得一些乳腺结节、甲状腺结节患者有机会通过智能核保进行有条件承保。

泰康在线健康险事业部相关负责人对新京报记者表示，健康险定价的基础是面向所有健康人群。甲状腺结节的患者要比没有甲状腺结节的人群，在甲状腺癌的发生率上肯定是要高的，所以如果要把这群人拉进来，其实是对所有人的不公平。

“以前的线上投保，采用一刀切的方式，只有完全符合产品的健康告知才能投保，否则就拒保。”慧择保险经纪资深核保专家朱学琴对新京报记者表示，“很多消费者因为一点健康小问题不能在线上购买保险。尤其是重疾险、医疗险健康告知涉及内容比较多、比较广，拒保的概率也就比较大。”

“消费者不能便捷地得到保险保障，如果寻求线下投保无疑会增加时间成本。而对保险公司而言会损失这部分风险不大的客户，若走线下投保，也会增加保险公司的运营成本。为解决这些痛点，智能核保功能也就应运而生了。”朱学琴表示。

以某款重疾险产品的智能核保系统为例，在健康告知页面选择“部分为是”之后，便进入到智能核保页面。消费者选择甲状腺结节后，系统便会弹出问题：是否有半年内甲状腺超声检查；无颈部淋巴结肿大等多个条件。消费者同时选择“是”之后，核保结论则弹出“可以投保”。但结论中也特别约定，甲状腺癌等除外承保，消费者如能接受这一约定，则可成功在线投保。

而如果是传统的人工核保，消费者则需要在投保时主动告知，再由保险公司的核保部门进行核保，这一过程至少也需要三五天的时间。

“带病投保”产品增多是趋势

预后比较好的疾病一般能通过智能投保顺利承保，但仍有不少消费者无法获得承保。

那么，这些智能投保的逻辑是如何生成的呢？为何消费者患上某些疾病后可以顺利承保，但患有另外一些却不能顺利承保？

朱学琴解释称，智能核保的逻辑主要基于核保手册、医疗数据、既往承保和理赔数据等，我们也聚集了有丰富行业经验的核保人员，为智能核保逻辑的设定付出了努力。“保险医学跟临床医学不一样，保险医学会更关心疾病的预后（简单可理解为根据经验预测的疾病发展情况），有些疾病预后比较好，从智能核保的逻辑也能看出来，预后比较好的疾病一般可以顺利承保，而有些疾病预后情况不是很明确或者风险较正常人群高，就会出现除外或加费的核保决定。”

朱学琴坦言，与保险公司传统的人工核保相比，智能核保逻辑基本相同，但智能核保把很多问题标准化、数字化了。

因此，即便有智能核保，也仍有许多处于亚健康状态的消费者无法顺利获得保险保障。北京的张女士近期就被拒保了，“我就是因为智能核保里面有一项心电图窦性心动过速，并且心率曾经有过超过100的情况，被线上拒保的，后来就提交资料走人工核保了。之前有过一次心率超过100，是因为孕期胎儿压迫所致，医生说这个现象非常正常，没有问题，我也在人工核保时说明了这个情况，并且复查了心电图。但最终我是被拒保了。”

新京报记者了解到，除了搭载有智能核保功能的重疾险、医疗险外；近年来，平安健康、大地保险、泰康在线、众惠相互等多家保险公司，均推出了面对“非标准体”承保的产品，这其中既有包括老年防癌险、老年医疗险等“三高”或糖尿病患病人群可投保的产品，也有结合健康管理和风险减值管理，对已发病患者进行承保的专病保险，以满足“带病投保”人群的不同需求。

瑞士再保险中国区人寿及健康险市场业务部负责人张永强对新京报记者表示，现在主要的投保人群或者保险公司愿意承保的人群是健康型的，而不是非标准型的，其实很多重大疾病之间有关联性，但是像癌症保险，和“三高”没有特别的关系，三高并不影响投保的风险，而且不会带来额外的风险。这类保险产品越来越多应该是趋势。

防癌险受关注，专病保险“不好卖”

有三高、糖尿病也能买保险，专病保险或无法成主流。

一些常见病患者如“三高”、糖尿病患者可购买的保险产品，也在近两年来逐步被市场所关注，例如防癌险、老年医疗险等。

一位保险业内人士告诉记者，糖尿病和高血压是慢性病，需要终生治疗，如果控制不好，更会导致比较严重的并发症，比如肾衰竭、脑出血、脑梗等，保险公司承保风险较高，因此，相应的保险产品并不多。

今年年初，杨先生曾在某保险平台为患有高血压且年近60岁的父母都分别投保了一份癌症保险。杨先生对新京报记者表示：“父母年纪大了，都患有高血压，原来想给他们买保险基本上买不到，但是现在，防癌险可以买了，一些医疗险也可以买了，每年花个2000多块钱，就能给父母增加一份保障，其实也减轻了我的压力。”

以平安健康的i康保·老年医疗（三高版）为例，得过高血压、糖尿病、胆结石、椎间盘突出等疾病，都不影响投保，可以正常购买。

这类产品的市场前景如何？以老年防癌险为例，中国保险行业协会发布的《人身险产品联盟老年防癌疾病保险分析报告》显示，老年防癌险的累计规模保费从2015年6月份的6.5亿元增至2017年6月份的31.38亿元。

一些专病保险也应运而生，与有智能核保功能的保险或癌症保险之类的产品有所不同，这类产品更多是为已患病群体进行该项病种的保障。

例如泰康在线推出的特定呼吸系统疾病住院津贴保险，主要针对的是患有哮喘和慢阻肺的需要长期服药的人群，若被保险人按照医嘱用药后，初次罹患特定呼吸系统疾病，该保险将会给付特定呼吸系统疾病住院津贴保险金。泰康在线健康险事业部相关负责人表示，虽然开发了包括心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝病、胃病等一系列单病种保险，但是面向的人群还很窄，所以说现在都还在探索阶段。

不过，也有保险资深业内人士对新京报记者表示，在实际中，专病类的保险产品并不好卖，“2014年、2015年，我们公司就推出了糖尿病专属保险，但从全年销售数据来看，销量并不是很好。首先，这类产品价格会略高一些；其次，这类保险是跟血糖仪公司合作的，但是后端服务做得并不太完善，得了糖尿病的人，年纪一般比较大了，不仅保险意识薄弱，也很难去操作血糖仪这种数字化的产品。另外，得了高血压、糖尿病的患者，一般都会按照医生的要求去定时服药，因此病发概率并不高。所以我们不会把单一病种的产品作为主力产品去推广。”

“很多保险人士认为，保险市场已经很饱和，竞争越来越激烈，所以只在中介费用上下功夫，但其实市场还是广阔的，要把握机会就必须走出传统保险圈，与其他领域做融合，把精力放在设计保险上，而‘带病投保’则是保险产品与健康管理、医疗等多项产业进行融合的一大市场。”一位资深业内人士说。

“带病投保”背后：并非用于冲击规模

更多是看重百万医疗险的长尾效应和更细分领域的机会。

随着消费者对“带病投保”市场的关注度越来越高，已有一些险企开始深入研究此类产品，并将其作为提高自身经营能力的“破局之道”。

泰康在线健康险事业部相关负责人对记者表示，健康险经营的不仅是概率风险，更多考验的是其对医疗资源的匹配和连接能力，包括健康险的控费、如何花最少的钱用最好的医疗资源，让患者获得最好的治疗结果。“我们希望通过这些面向患者人群的保险产品，在与医疗资源的连接上形成更核心的能力，也就是说，我们之所以开发这类产品，是因为它们与医疗资源连接更为紧密，这样能搭建我们在健康险上更为专业的控费能力。”

该负责人也坦言，目前来看，这类产品并不是用于迅速扩大市场规模，更多还是在于真正扎到每一个病种的专业医疗领域中，去锻炼核心能力。后续，这些能力可能会在类似百万医疗险这样的主流产品上赋能。“未来我们可能在百万医疗险这类产品上，有比同业更强的控费能力、更好的医疗资源供给以及患者服务能力，这个意义对我们来说更重要。”

对外经贸大学保险学院教授王国军也认为，近年来，这类保险产品增加了，说明大家的理念上来了。最近几年，健康险比较好卖，但其中很多产品风险较大，比如一些若干年后才理赔的产品，风险难以预测，人的寿命延长、医学进步、治疗费用的升高等都可能带来很大的风险隐患。现在开发这类产品，的确能够让双方获利，而不是让保险公司在未来承担很大的理赔风险。

“保险公司面向慢病人群去推出一些保险产品，更多还是看重百万医疗险未来的一个长尾效应和更细分领域的机会。”泰康在线健康险事业部相关负责人表示。

保险公司专业能力受考验

带病投保产品对保险公司的专业能力如核保规则的制定以及理赔的能力要求更高。

“带病投保”产品对于保险消费者而言是好事，但对于保险公司而言，如何才能控制承保风险？

王国军表示，这类产品的风险高不高关键在于技术是否成熟、保险责任是否准确。一方面看医疗技术是否成熟，判断某类疾病是否符合这类保险；另一方面，看精算技术是否成熟，是否能够算得比较准确，这样不至于为未来的理赔留下很大隐患。

平安健康相关负责人对新京报记者解释称，以防癌疾病保险为例，这种保险一般是通过科学评价慢性疾病与癌症风险的相关性，在仅针对癌症进行赔付的基础上简化投保流程，提升投保年龄，同时，为了降低客户逆选择风险，产品设置了较长的等待期，产品端也逐步引入针对癌症的健康管理服务，来降低赔付风险。

一位保险业内人士表示，目前专病保险的风控一方面是通过精算数据模型，从定价角度风控；其次，保险公司的核保团队，也不同于传统保险公司，而是与相关机构合作，获取病人真实长久的诊疗数据，并请专业的疾病专家共同参与核保核赔。

北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云认为，可“带病投保”的关键在于数据的获得。随着近年来大数据、人工智能的发展，以往各种医疗数据的难以获得的状况有所改善，保险公司依托大数据等新技术手段可以获得相关数据，从而为可“带病投保”的保险产品的推出提供了可能。此外，有些公司推出的可“带病投保”的保险产品也有与保险公司合作推出产品的医疗产品或者疾病管理公司有关，如众惠相互的肾病保险、中国太平的退糖鼓等保险产品。客户在获得保险保障的同时，也获得了相关的医疗服务。“这些可‘带病投保’的健康保险，一方面，保额较低，可降低保险公司的经营风险；另一方面，以1年期的短期保险为主，相对而言，其风险较为可控——赔付率过高，则可随时停售该产品。”

朱学琴表示，“最大诚信原则作为保险的基本原则，首先我们相信消费者会如实告知，我们智能核保已经运行接近两年的时间，也积累了大量的存量保单，截至目前并未发现通过智能核保承保的客户理赔率高于其他方式承保的客户。”

泰康在线健康险事业部相关负责人认为，这类产品风险并不高，但是对保险公司专业性的要求高，比如说对核保规则的制定以及理赔的能力等，“这也要求我们更深度地与医疗资源进行合作，所以，我们很多单病种产品的定价都是与药企、医疗机构长期打磨，它们更有经验和真实数据。”

不过，对于普通保险消费者而言，即便有搭载智能核保功能等“带病投保”类产品，也需要在投保时认真核对相关条件。因为不少智能核保系统中对疾病的描述较为专业，若消费者对自身患病状况不了解，那么必须要咨询客服，以进一步确定疾病状况，减少未来理赔环节的风险。

来源: 新京报

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