新医改迎“八年之痒”，保险业破题三大痛点

来源: 蓝鲸传媒   

年关将至，保险业动作频频，这次，聚焦点在助力医改上。

近日，平安健康险先是与南方医科大学深圳医院签署战略协议，通过合作，开启全国首个公立医院管理式医疗新模式;紧接着，联手美中宜和上线中高端儿童医疗保险计划，解决儿科医疗资源稀缺，儿童看病难、体验差等痛点。

纵观2016年，可以称之为“保险+医疗”的大年，这一年，平安健康险、阳光保险、中国人寿等众多险企进军医疗。而新医改八年之际，继续发力的保险业，或为医改跨越“深水区”的重要战友。

医改8年步入深水区：三大难题待解决

11月8日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，医改八年，在初步完成全民医保制度基本建立、公立医院综合改革持续深化、基层医疗卫生服务体系不断健全等重大进展之后，进一步深化医改，呈现出三大难题。

一是，医疗层面，尽管新医改已经走过8年，但“看病贵”“看病难”的声音却始终伴随左右，从现有医疗体系来看，医疗服务价格谈判、医疗服务行为监管、基层医疗布局，都有待进一步完善。基层医疗犹如金字塔的塔底，夯实底部，才能让医改脚步走稳。但成绩背后，优质医疗资源地区平衡、推进分级诊疗、现代医院管理制度的建立，都成为难啃的“硬骨头”。

二是，医药层面，“看病贵”很大一部分而言源于医药费用高，尽管网上集中采购、实行零差率销售等措施，让药品价格比改革前平均下降三成左右，但医药创新力度不足，创新药物注册流程偏慢，使许多药物获取时间比其他国家晚等问题，也凸显而出。

三是，医保层面，2009年新一轮医改启动至今，数据显示，我国基本医保参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，保障水平有了大幅提高。今年城乡居民基本医保政府人均补助标准已提高至每人每年420元。但医保信息系统化、医保支付体系完善、补充商业医疗保险、医保报销滞后、赔付难等问题，却亟待解决。

政策先导：保险业剑指痛点，出征助力新医改

医疗和保险，天生就捆绑在一起。医改8年，保险业也在马不停蹄。自2009年以来，国家先后出台多项政策，鼓励商业医疗保险深度参与医改。

2009年，国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中首次提出商业保险公司参与经办各类医疗保障管理服务，明确在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

2012年，发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次提出商业保险公司承办大病保险。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

2013年，国务院下发《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务;鼓励企业、个人购买商业大病补充保险;鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

2015年，卫计委、发改委等部门下发《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，文件指出，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。同时，推进医保支付方式改革。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

8年，保险业不断深化参与改革，从紧跟政策、满足需求到创新产品，再到布局“保险+医疗”产业链上下游;从产品覆盖面、服务升级到支付改善创新，再到不断完善的商业健康保险补充医保、引入国外先进模式，因地制宜创新管理式医疗，保险业助力医改深化，剑指医改深水区痛点。

保险公司齐响应，医院保险药企产业链待打通

在医药卫生体制改革火热推进的背景下，保险公司参与医改热情同样升温。据蓝鲸保险梳理，在医疗产业快速发展的背景下，险企也在积极打通医疗产业链条。

从医疗方面来看，牵手医院等医疗机构是险企参与医疗健康产业的重要路径之一。以平安健康为例，该公司日前与南方医科大学深圳医院签署战略协议，成为首家与公立医院管理式医疗合作的大型专业健康险公司。据了解，协议双方将为保户提供医疗、专家、健康管理、增值等四项服务。

此外，投资、建立医疗机构也是险企积极参与医疗产业的重要动作。以阳光融合医院为例，该公司由阳光保险集团与山东潍坊人民医院、潍坊医学院共同投资建立，按照阳光保险集团提出的“保险+医疗”模式，保险责任范围内，保户基本医保范围内自费部分可报销100%，医保范围外报销比例最高也可达100%。

无独有偶，阳光保险以外，中国人寿也在投资设立医疗机构方面动作频频。2016年1月11日，中国人寿官微透露，中国人寿与山东省淄博市中心医院、国药集团融资租赁有限公司在山东省淄博市共同签署合作协议，三方将共同投资设立医院管理公司;2月28日，中国人寿旗下国寿投资控股有限公司与武汉大学中南医院签署战略合作协议，双方将在医疗健康领域进行全面合作，协力探索“保险+医院”的创新合作模式。在业内人士看来，保险与医疗机构的联合不但可以减少医疗浪费、控制保费的开支，而且还可以将医疗服务延伸到家庭医生服务和健康管理、康复和医疗照护等。

值得一提的是，保险、公立、私立通道有望打通。平安健康日前透露，该公司与美华医疗集团推出了一款少儿险项目，在实现线上线下健康检查服务外，还开通公立儿童医院转诊通道。

从医保方面来看，除了普通商业健康险外，税优健康险业务试点也已开展将近一年。日前，第4批获批开展税收健康险的险企已经公布，人保健康、阳光人寿、泰康养老等工23家险企获得业务经营资质。

至于医药方面，蓝鲸保险注意到，除了积极布局医疗机构，险企对药企也有所涉及，力图打通链条。以泰康人寿为例，该公司去年去11月与天士力合作成立健康产业基金。此外，还有险企通过持股上市药企的方式参与医药行业，以阳光产险为例，该险企此前因举牌医药企业吉林敖东备受关注。

值得一提的是，除了险企寻求与药企的合作外，上市药企也在对保险市场进行布局。日前，爱尔眼科等6家上市公司称联合出资发起保险公司。数据显示，自去年以来，仅在健康保险市场投资的医药上市公司就有10余家。

商业健康险迎成本之困，引入海外经验欲破题

事实上，对于商业健康险来说，盈利问题一直是保险公司所面临的一项挑战。据统计，在经营健康险的保险公司中，超八成以上的险企赔付率超过80%，四成险企的赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。

对此，有健康险公司负责人表示，健康险业务不仅涉及到险企和客户，还涉及到医院等，加之现在渠道费用等各项成本不断高企，如果找不到好的盈利模式，只能是做得多亏得多，做得少则亏得少。不过，随着保险公司与医院、药企等渠道链条被打通，商业健康险有望迎来新的机会。

事实上，保险公司与医院合作在国际上早有先例。以英国为例，英国国民卫生服务体系(简称NHS)为该国医疗保障体系的主体保障，覆盖全体国民。2002年，具有资质的私营医院被引入NHS，打破公立医院对NHS的垄断。私营医疗机构主要为高收入及对医疗服务要求较高的人群提供医疗服务，私营医疗费用主要由商业健康保险支付。

国外知名的保险医疗结合的医疗模式还有美国HMO模式。具体来看，HMO组织通过为参保人指定服务提供方，引导参保人选择家庭首诊，并提倡健康管理，力求通过降低疾病发生率控制赔款;保险机构和医疗服务提供者则通过协议共担风险，防止过度医疗。据了解，凯撒医疗集团为HMO鼻祖，包括凯撒健康保险计划(KFHP)、凯撒医院集团(KFH)、凯撒医生集团(PMG)三部分，共有1060万会员，38家医院和626家医疗中心。2015年营业收入达607亿美元，净利润30亿美元。

而最近动作频频的平安健康险，则成为引进海外经验的行业典型，先是与南方医科大学深圳医院签署战略协议，通过合作，开启全国首个公立医院管理式医疗新模式;紧接着，联手美中宜和上线中高端儿童医疗保险计划，解决儿科医疗资源稀缺，儿童看病难、体验差等痛点。“这是一次探索中国管理式医疗新模式的尝试”，平安健康险创新业务总监李馨表示。

看来，管理式医疗已“登陆”中国，未来，进一步扎根、本土化，将成为保险业助力医改跨越“深水区”的探索焦点。

来源: 蓝鲸传媒

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